传统的观点认为,急性脑血管病(又称卒中) 发生的主要危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症,也就是平时大家说的“三高”。然而,有很多更重要的危险因素并没有被公众所认识和重视。在2010年的一项国际研究表明,其实卒中的危险因素中,高血压病确实排在第一位,它对卒中发生的贡献值为34.6%,因此,控制血压永远是卒中防控的主旋律。然而,排在第二位的并不是糖尿病或高脂血症,而是“规律体育活动”,没有规律体育运动对卒中发生的贡献值高达28.5%。随着科技的发达,电子设备的广泛应用,现在很多的人都成为“低头族”,体力活动明显减少,殊不知象每周至少5天、每次最少30分钟的快走这样的规律活动,对预防卒中非常重要。对卒中发生贡献排在第三位的是肥胖,主要观察人体的腰臀比例,在成年男性,这个比值应该低于0.9,在成年女性,这个比值应该低于0.8,腰臀比对卒中的贡献值是26.5%。排在第四位的是血清脂蛋白ApoB和ApoA1的比值,代表的是血脂代谢的情况,很多时候,患者甚至临床医生对这项指标是忽视的,然而它对卒中发生的贡献值是24.9%。第五位危险因素是吸烟,吸烟对卒中发生的贡献值是18.9%。饮食不合理对卒中发生的贡献值是18.8%,排在第六位。第七位是心脏病,对卒中发生的贡献值是6.7%。第八位才是糖尿病,对卒中发生的贡献值是5.0%。第九位是心理应激和抑郁,也就是情绪的剧烈变化,对卒中发生的贡献值是4.6%或5.2%。第十位是饮酒(酗酒或每月大于30 drinks),对卒中发生的贡献值是3.8%。这些危险因素对所有卒中的贡献值是88.1%。这十大危险因素均与缺血性卒中(脑梗死)有关,而与出血性卒中(主要是脑出血)相关的是高血压、正在吸烟、腰臀比、饮食和饮酒。赶快更新你对卒中危险因素的认识吧!加强锻炼、戒烟戒酒、合理饮食、心平气和,远离卒中。 参考文献: Martin J O’Donnell, Denis Xavier, Lisheng Liu, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010: 376; 112–23
脑血管病通俗的说就是脑部各种血管病变的总称,包括出血性和缺血性脑血管病。急性脑血管病也称卒中。脑血管病是在血管病变的基础上,血液成分和血液流动动力学改变而发生的。导致脑血管病的血管病变主要是动脉硬化;血液成分的改变主要是血粘度、血脂和血纤维蛋白原的增高;血液流动动力学改变主要是高血压和低血压。发病诱因通常是情绪激动、过度疲劳、酗酒和气候骤变等。 怎样预防脑血管病是大家极为关心的事情,我们主要从以下几方面对35岁以上未患脑血管病的人提供一些预防措施: 1.了解您的血压。至少每年测量一次。如果升高,应在您的医生指导下将血压控制在正常范围内。一旦医生为您找到了适合您的降压药物,几乎没有什么副作用,也不会影响您的生活质量。 2.了解自己是否有房颤。房颤是指不规律的心脏跳动,它改变了心脏的正常功能,使血液中的某些成分容易在心房中聚集。不规律的心脏跳动容易使这些成分脱落,随着血液流向全身,引起脑卒中。可以摸脉搏或去医院做心电图来确定。如果您有房颤,为了降低卒中危险,医生一般会让您口服华法令或阿司匹林等药物。 3.如果您吸烟,应戒掉它。吸烟使卒中的危险性增加一倍。如果您今天开始戒烟,您发生卒中的危险立刻开始下降。 4.如果您饮酒,应保持适度。研究表明,每天喝2杯酒可以减少50%的卒中。但超过2杯则增加3倍卒中危险性,且导致肝病、交通事故甚至更多。如果您饮酒,又感到戒酒非常困难,必须注意以下几点:(1)不要喝的太多,确保一个适当的量,并认真遵守;(2)在家里喝比在外面喝更容易控制数量;(3)每周确定2-3天不喝酒的日子;(4)选取鱼类等富含蛋白质的下酒菜。 5.了解自己是否血脂高。胆固醇高会增加患卒中的危险性。近来研究表明,高甘油三脂血症有增加女性的卒中危险性。高血脂可以通过节制饮食和体育锻炼控制。有些人还需要药物治疗。 6.如果您患有糖尿病,要认真听从医生建议,选择饮食控制加体育锻炼不能达到良好血糖控制时,可由医生为您选择适当的药物控制,以便降低卒中的危险。 7.了解您是否存在高血粘和高纤维蛋白原血症。您可以采取适量的饮水和必要的药物治疗。 8.合理安排生活。有规律的参加您喜欢的体育活动,每天快步行走至少30分钟可以在许多方面提高健康水平,也可减少卒中。和一个朋友一起锻炼可以使您更容易坚持。享受低盐低脂饮食,通过减少饮食盐和脂肪的摄入,可以降低您的血压,有利于减少卒中的危险性。保持每天膳食平衡:充分的水果、蔬菜、谷类,适量蛋白质。9.一旦您有任何卒中症状,请立即到医院就诊。
人脑后部的供血系统来源于双侧的椎动脉,双侧椎动脉进入颅脑后合成一根基底动脉,给小脑、枕叶及脑干供血,由于脑干是将脑与身体连接起来的部位,并且内含支配心跳与呼吸的中枢,一旦发生损害,可能会出现致命性危害,加之基底动脉有许多垂直于血管的分支(叫穿支),如果支架压迫到穿支,患者也会发生肢体瘫痪等,因此,基底动脉手术在脑血管支架手术中属于高风险手术,许多医生不敢触及。西安交大二院张桂莲教授学习日本学者的评价椎基底动脉狭窄或闭塞的方法,在国内率先开展了BPAS-MRI检查,并结合高分辨MRI检查,对椎基底动脉术前进行详细评估,提高了手术安全性,减少了手术并发症。下面是该团队最近完成的2例椎基底动脉狭窄手术,患者均为脑干梗死,术前头晕、走路不稳,外院脑血管核磁共振发现脑后部血管重度狭窄,可畏命悬一线,药物治疗后病情加重,纠结四个月,辗转多处就医,最终从甘肃选择来我科治疗。手术顺利,术后头晕减轻。
一位基底动脉闭塞取栓患者6个月随访59岁男,半年前突发言语不能、四肢完全瘫痪、呼吸困难,生命垂危,诊断为基底动脉闭塞,这种病人如果不进行紧急取栓或溶栓治疗,死亡率高达90%以上。紧急情况下于我科进行了取栓手术,术后气管切开、呼吸机辅助呼吸,病后10天出院时,呼吸正常,四肢可以抬举,但仍不能行走,出院后继续康复运动加药物治疗,半年来复查时基本完全正常。看见患者恢复得如此好,医护人员都非常高兴。
在临床实践中,患者经常问医生“我这个病有没有什么特效治疗?”今天,我给大家谈谈急性脑梗死的“特效治疗”。我们先看看急性脑梗死的原因是什么?急性脑梗死是指大的或者小的脑血管突然被堵塞,当然堵塞的原因可以是血管本身形成的血栓,或者其他部位的栓子(例如心脏赘生物、骨折或垫脂美容手术的脂肪颗粒、空气、癌栓等)随血流进入脑血管。总之,脑梗死的根本原因就是脑血管被堵塞,血流不畅,所以,它的特效治疗就是一切能够使血管恢复通畅的方法。目前,针对血管开通的方法包括给血管里打溶栓药物(主要推荐的是rt-PA,还有替奈普酶,国內尚有尿激酶),如果药物溶不开血栓,还可以通过手术的办法把血栓捣碎让血管再通,或者把血栓从脑血管中拉出来。这些方法有时会出现立竿见影的效果,立即使神志恢复正常或是使不能活动的肢体立即恢复正常,这些就是急性脑梗死的特效治疗。但是,这些治疗都需要在急性脑梗死发生后几个小时内实施,绝大部分患者都无法实现在发病后几小时内到大医院。庆幸的是最新的国际研究发现,在发病后24小时内部分患者经过医生的详细评估,还有可能能够实施取栓治疗,而且有效、安全。如果超过了这段时间再去开通血管,对患者就不安全了,甚至有可能引发脑出血,危及生命。医学上,把能进行特效治疗的这段时间叫有效治疗时间窗。很多患者对脑梗死的治疗不了解,认为只要打吊针就可能是好的治疗方法,实际不然。如果只是打一些活血化瘀的药物,可能会有一定的作用,但是与溶栓或取栓治疗相比,作用非常微弱有限。溶栓或取栓有时会出现立竿见影的效果,而其他的治疗不会。因此,得了急性脑梗死后,一定要尽快到医院去看医生,才有可能获得特效的治疗。
79岁的杨某老人,以突发右侧肢体活动不灵、意识不清5小时于2018.5.9来我院。脑CT排除出血,脑DWI提示脑梗死,由于患者病情重,错过了静脉溶栓的时间窗,所以我们准备行机械取栓手术,但是患者从腿部的血管到主动脉全程、主动脉弓上所有血管均高度迂曲,经过多次尝试未果,就在医生和家属都无奈准备放弃手术之时,柳暗花明又一村,我们的努力实现了。经过2次取栓,虽然手术血管的解剖结构没有完全恢复,但对于这样一个超难度的入路患者来讲,能够达到主干血管基本再同,术后3天右腿可抬举,家属和我们对此结果都非常满意。古人云,台上一分钟,台下十年功,有时岂止十年。对于我这么一位执着于神经介入超过十年的老医生,从来没遇到过这么难上的血管,我深刻认识到,病人就是考官,出什么样的题我们根本无法预测,有时会让我们措手不及。因此,学无止境不是一句空话,一定要活到老,学到老,不断更新知识,与时俱进,才能更好为更多患者服务。
急性脑梗死指突然发生的脑动脉堵塞,引起该血管管辖的的脑组织缺血、坏死,引起相对应的肢体瘫痪、麻木、言语障碍甚至昏迷等。由于堵塞的血管大小不同、部位不同,所以患者的临床表现、病情轻重不同。如果小血管堵塞,而且不在脑子的重要区域,患者可能无症状,或仅仅讲话不清晰、某一肢体麻木或轻度无力;如果堵塞的是大血管,患者多表现为肢体完全不能动,甚至昏迷、死亡。由于动脉堵塞是脑梗死的前提,因此,如果在堵塞后很短的时间内,堵塞血管能够再通,脑血流能及时恢复,患者的瘫痪、言语不清,甚至昏迷均有可能很快恢复正常;如果堵塞血管不能很快再通,即使经过一般的打针、吃药等治疗,部分患者可能死亡,即使存活,75%的患者会留有不同程度的后遗症,例如走路跛行、讲话不利索,甚至长期需要卧床。所以,短时间内恢复脑血流是治疗的关键。那么,多长的时间算短呢?在医学上把这段时间叫治疗时间窗,如果这段时间内应用溶栓治疗,就把这段时间叫溶栓时间窗。目前,能让血管重新再通的方法有3种,第一种是静脉溶栓,也就是我们平时说的通过打吊针把溶栓药(国际推荐的是rtPA)打到血管内,这属于全身用药,只有部分药物能到达血管堵塞的部位,这种用药的治疗时间窗为4.5小时,也就是说,从脑梗死一发生到打rtPA的时间必须小于4.5小时,血栓才可能溶开,堵塞的血管才可能再通,患者的临床表现才可能好转。所以,想获得好的治疗效果,时间是个关键点,在神经内科有一句话,就是强调这个时间的重要性,叫做“时间就是大脑”。这就要求患者发病后要尽快去医院,千万不能拖延,而且最好去能进行溶栓、且有溶栓经验的医院,因为溶栓本身就是“双刃剑”,最担心的并发症就是出现脑或其他部位的出血,如果出血量大或处理不当,会造成更严重的后果。然而,静脉溶栓的再通率平均约50%,也就是说,即使在发病后快速到达医院,并在4.5小时内静脉用上rtPA,也只有50%的人能溶开。如果堵塞的是脑内的大血管,静脉溶开的比例更低,只有10%。第二种血管再通的方法为动脉溶栓,就是借助体内插管介入的方法把药物直接打到血管堵塞的部位。一般从大腿根部的股动脉插管,再沿着身体内的大血管,经腹部、胸部、颈部到达头部血管堵塞的位置,再经导管把溶栓药打进去,这样,堵塞血管部位的溶栓药浓度比全身用药(静脉溶栓)增加,可以提高溶栓的效果,再通率可达66%,同时比静脉全身用药的药量小,所以发生出血的副作用、尤其全身其他部位出血的副作用减少。对于脑前部堵塞的血管,目前动脉溶栓推荐的时间窗为6小时。第三种血管再通的方法为机械抽吸取栓,就是借助体内插管介入的方法直接把血栓从堵塞的血管中取出来。血管再通率可达80%以上,甚至100%。早在2003年,国外就有人应用一种取栓装置—Merci进行脑血管取栓,而国内从来没有此装置。直到2009年,取栓支架Solitaire开始在国外应用,国内2010年有人开始应用Solitaire支架取栓,我们在2012年陕西省内首家开展此项工作,至2013年取栓例数累计10多例,在全国当时处于领先地位。目前,年均取栓手术10-30例,曾从椎-基底动脉成功取出长达7cm血栓,在国内外罕见;自2015年,取栓技术才被全球推荐成为急性重症脑梗死的最有效治疗方法之一。另外,由于人与人之间的个体差异很大,一些合并有出血倾向、最近有手术史等患者,可能并不适合溶栓,但也有部分患者可能在超过了上述时间后还有取栓的机会,这些均需要有经验医生的严格评估筛选,从2013年,我们在国内领先探索超时间窗机械再通急性脑大血管闭塞的有效性及安全性,发现部分发病20小时的患者仍能从血管再通中获益,论文结果获得国内外同行专家的认可,相关论著发表于国际知名SCI期刊《Clinical Neurology and Neurosurgery》,也积累了一定的临床经验。可惜的是,2017年美国的DAWN研究发现,经过严格的影像学检查和医生筛选,部分脑大动脉闭塞而梗死范围小、临床表现较重(美国神经功能损害评分—NIHSS评分大于10分)的患者,在发病后24小时内还有可能取栓,但这并不是说发病后可以耽误时间。当然,无论是静脉溶栓、动脉溶栓还是机械取栓,都需要在发病后数小时内尽快到达医院,这是前提,治疗越早,患者预后越好,甚至有时会有立竿见影的效果。因此,提醒广大患者及家属:“时间就是大脑”,当您周围有突发的意识不清、肢体瘫痪、不能言语的重症患者时,一定不敢拖延,请尽快首选到达能够进行溶栓、最好能取栓的医院,这样会为您节约时间,提供获救的双重保险。
神经内科介入工作再创新业绩——成功完成高难度颅内静脉窦狭窄支架植入术近日,我院神经内科神经介入团队成功为一位头痛、颅内高压患者进行了高难度颅内静脉窦狭窄支架植入手术。患者王某系中年女性,3月前开始出现头痛、视物模糊,辗转多家医院,诊治效果不佳,头痛和视物模糊进行性加重。多方打听后患者专门从外地求诊于我院神经内科。在展淑琴主任医师、孙宏副主任医师的详细诊查下,确诊为颅内静脉窦血栓和狭窄所致的颅内高压。经全科讨论后为患者制订了详细的诊治方案,给予了规范的药物治疗。但患者通过药物治疗后头痛及视物模糊仍进行性加重,复查腰穿脑脊液压力仍为430mmH20。再次全科讨论,提出要从根本上解决患者的高颅压,应该通过血管内介入治疗来改善患者的静脉引流通路。在患者及家属的同意下,在麻醉科、影像科科的全力配合下,张桂莲主任医师和张茹副主任医师通力合作,历经3小时的手术,最终成功为患者左侧狭窄的颅内静脉窦植入2枚支架,并对右侧闭塞的颈内静脉进行了球囊扩张。术后即刻麻醉清醒后,患者头痛消失,视力较术前好转。颅内静脉引流不畅是颅内压增高的重要原因之一,其中常见的有静脉窦血栓和静脉窦狭窄。针对静脉窦血栓的治疗目前有三种方法:抗凝、溶栓和介入治疗。目前首选的治疗方法是抗凝治疗,一旦发现颅内静脉窦血栓应该马上进行抗凝治疗,让血栓不再延伸,控制病情进展。在抗凝的基础上再进行其他两种治疗。第二种方法是溶栓治疗。通过外周静脉输液使用溶栓药物溶解静脉窦内的血栓,恢复静脉窦通畅,但该方法具有明显的时间窗,并存在较大的出血风险。第三种方法是是介入治疗:如果病人通过抗凝治疗不能控制症状,同时错过了溶栓治疗机会,应该尽早做介入治疗。介入治疗方法有很多种,包括:血栓接触性溶栓、机械性碎栓、血栓抽吸、支架取栓等。这种方法效果明显,出血风险相对较低,近年使用越来广泛。针对静脉窦的狭窄目前除了充分的抗凝治疗外,目前推荐对于内科药物治疗效果不佳的患者如果狭窄两端压力差超过12mmHg(163mmH20),建议进行支架植入手术。造影发现本患者左侧横窦狭窄,狭窄两端压力差超过400mmH20。给予支架植入后狭窄解除,血流通畅,两端压力差基本消失。神经介入是我院神经内科的医疗特色,在省内外具有一定影响力,年均完成脑血管造影、脊髓血管造影等1000例,各种治疗手术100~150例。2017年以来,在医院党政领导的支持下,在科室新的领导班子带领下,经过全科医护的共同努力,本着“规范、创新、开拓” 的目标,通过科室讲座加强对各级医师的培训,不断规范各类手术流程及操作;通过加强与影像科、超声科的合作,在省内首创了颅内动脉的高分辨核磁、椎基底动脉的BPAS、颅内静脉窦的黑血成像及颈动脉斑块的超声造影检查,更详细地对患者进行术前评估,降低了手术风险;加强急诊缺血性脑卒中路色通道的建设,科主任带领住院总对国内先进的溶栓单位进行了考察,成立了溶栓小组,加大对一线溶栓医师的奖励;克服科室床位不足的困难,每天雷打不动的预留一张溶栓、取栓专用床;在药剂科支持配合下,科室不间断备有了溶栓药,减少了开方、缴费、取药的环节,随时第一时间可将溶栓药用于抢救患者;另外,通过加强对外交流,不断学习、创新,以期让更多的脑血管病患者从神经介入中获益。本例静脉窦支架手术的成功完成,是神经内科全体同仁努力、付出的必然结果,标志着我院神经内科介入手术新领域的开拓,也标志着神经介入水平上升了新的台阶。
脑梗死主要是经过下面两种方式形成:第一种是血栓形成引起血管堵塞:多数是在原有脑动脉狭窄的基础上,由于血流减慢或者血管内膜损害,引起血液内的一种叫血小板的东西都聚集到损害的血管部位,然后形成血凝块堵到原来损害的血管,也就是血栓。其好发于颈部及脑内大动脉的分叉处。第二种是发生堵塞的血管本身是好的,从其他部位来的脂肪颗粒、斑块碎屑等跑到脑血管里,引起脑血管堵塞。经病理解剖研究发现,近50%的脑梗塞是由栓子所引起,但临床检出率仅有6%~20%,其中栓子来源最常见的是心脏(例如,心房纤颤、心肌梗塞、心脏瓣膜病、心内膜炎、心脏扩大、心力衰竭等引起的心脏不规律收缩、心脏收缩无力或心脏内壁形成赘生物),心脏引起的栓塞占45%,其余5%可能来自动脉粥样硬化碎斑块脱落、动脉炎性栓子及骨折、填脂美容手术引起的脂肪栓以及打吊针等引起的空气栓塞等。动脉硬化引起的脑梗死好发人群主要是高血压及某些低血压病人;糖尿病病人;血脂高的人(尤其低密度脂蛋白高的人);高同型半胱氨酸的人;高粘血症(指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等原因造成的血液粘滞度增高的病人);肥胖病人;高凝状态的人(妊娠、脱水及肿瘤患者);发生过脑梗塞家族史及一过性脑缺血发作或心绞痛发作的人;脑动脉硬化病人;多血质人(如高原性缺氧,引起血液中红细胞增高、红细胞比积增高的人);先天性凝血因子缺乏(如蛋白S,蛋白C缺乏)者;大量吸烟的人(每天10支以上,超过10年);高龄(不过这几年脑梗死发病年龄逐渐趋于年轻化,有些青壮年也容易发病)。还有无症状的颈动脉狭窄的患者,也就是说即使你没有啥难受,只要检查发现脖子的血管有斑块,也容易发生脑梗死。所以提醒大家,具有以上危险因素的正常人,可能需要到神经内科门诊咨询、就诊,以免造成严重后果。
近年来随着影像学技术的快速发展,各医学学科的介入技术也飞速发展,以前手术可能是外科的专有名词,然而,作为一名内科医生,我们科室每周的手术量少则10台,多者近20台。那么神经内科介入都能做哪些手术呢?以